会場　 　　江東１０/８ (受付終了)　　　　　　　　館林１２/３
　出席される会場に○を付けて下さい（江東をご希望の方は電話0285821879研修部長小野まで）
５班忘年会 　　宿泊で出席　　　　忘年会のみ出席　　　　欠席
　　　　いずれかに○を付けて下さい

所属支部（関東支部の方は班もお書きください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支部　　　　　　　　　　　　　　　　　班

会員番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　　　　　　　　

住所（郵便番号）　　（　　　　　−　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　FAX番号　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　.

携帯番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

E-Mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

研究会参加申込書プリントしてFAXにてお申込みください。FAX０２８５（８２）１９７1